협심증 산정특례 기준은?｜스텐트 시술·본인부담 5% 적용 여부

▶ 협심증 진단 후 심장질환 산정특례(특정기호 V192) 적용 요건(단순 진단·약물 치료 제외, 스텐트 삽입술·풍선확장술·관상동맥우회술 등 고시 수술·시술 필수)

▶ 급여 진료비 본인부담금 5% 감면 혜택, 암(5년)과 달리 급성기 치료 기준 '최대 30일'만 한정 적용되는 기간 기준 정리

가슴을 쥐어짜는 듯한 흉통이나 호흡곤란으로 대학병원 순환기내과(심장내과)를 찾아 관상동맥 조영술이나 스텐트 시술을 권유받으면, 환자와 가족들은 "협심증도 중증질환인데 산정특례 5% 혜택을 받을 수 있나요?"라는 질문을 가장 많이 하십니다.

협심증은 병명 진단이나 약물 처방만으로는 산정특례가 적용되지 않으며, 보건복지부 고시로 정해진 '스텐트 삽입술, 풍선확장술, 관상동맥우회술 등 외과적 수술이나 중재 시술'을 실제로 시행했을 때만 심장질환 산정특례(본인부담률 5%)가 적용됩니다. 

심장에 피를 공급하는 혈관이 좁아졌더라도 약만 복용하는 단계에서는 일반 건강보험 본인부담률이 부과됩니다.

또한 암 산정특례가 5년 동안 길게 유지되는 것과 달리, 심장질환 산정특례는 수술·시술을 받은 입원 기간을 중심으로 '원칙적으로 최대 30일'만 적용되는 단기 특례입니다. 30일이 지난 후 퇴원하여 외래 진료를 볼 때는 일반 외래 본인부담률로 환원됩니다. 

1. 암 산정특례 vs 심장질환(협심증) 산정특례 핵심 비교

비교 항목	중증 암 산정특례 (V193)	심장질환 협심증 특례 (V192)
적용 기준	조직검사 확진 시 즉시 적용	고시 수술·시술(스텐트 등) 시행 필수
급여 본인부담률	5% 본인부담	5% 본인부담 (시술 관련 급여)
법정 적용 기간	등록일로부터 5년	급성기 치료 기준 '최대 30일'
단순 약물 처방 시	5년 내내 5% 약값 유지	산정특례 불가 (일반 건보 30~60%)
등록 신청 방식	신청서 작성 후 공단 사전 등록	병원 원무과 진료비 직권 청구

👉 보건복지부 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 고시

2. 협심증 환자가 산정특례를 받을 수 있는 구체적 수술·시술 요건

보건복지부 요양급여 기준상 심장질환 산정특례는 '해당 질환으로 입원하여 고시에 명시된 수술 또는 중재 시술을 받은 경우'에 한해 부여됩니다:

1) 경피적 관상동맥 중재술 (PCI):

• 관상동맥 스텐트 삽입술: 좁아진 혈관에 금속 그물망(스텐트)을 삽입하여 영구적으로 확장하는 시술 ➔ 산정특례 5% 적용
• 경피적 관상동맥 풍선확장술(PTCA): 카테터 풍선을 부풀려 막힌 혈관을 넓히는 시술 ➔ 산정특례 5% 적용
• 관상동맥 죽종제거술: 혈관 내벽의 석회화된 기름 찌꺼기를 특수 드릴로 갈아내는 시술 ➔ 산정특례 5% 적용

2) 관상동맥 우회술 (CABG):

혈관 협착 부위가 너무 넓거나 3개 혈관 전체가 막혀 스텐트가 불가능할 때, 흉부외과에서 다리 정맥이나 흉곽 혈관을 떼어 우회 통로를 만들어주는 개흉 수술 ➔ 산정특례 5% 적용

🚫 산정특례가 불가능한 협심증 환자:
• 관상동맥 조영술(CAG) 검사만 받고 시술 없이 약물 처방만 받는 경우
• 심장초음파나 운동부하검사로 안정형 협심증 진단 후 외래에서 통원 약물 치료만 하는 경우

3. 왜 '최대 30일'만 적용되나요? (퇴원 후 외래 진료비가 오르는 이유)

⚠️ 급성기 시술 집중 치료 기간만 지원하는 제도 취지

건강보험 제도는 질환의 성격에 따라 특례 기간을 다르게 설계했습니다. 암은 5년간 완치 추적이 필요하므로 5년 특례를 주지만, 심장질환과 뇌혈관질환은 생명이 위급한 '급성기 수술 및 시술 단계의 고액 진료비'를 경감해 주는 목적이므로 수술·시술일 기준으로 최대 30일까지만 5% 특례가 부여됩니다.

📌 퇴원 후 외래 영수증이 달라지는 이유:

• 스텐트 시술 후 2~3일 만에 퇴원하고 2주 뒤 외래를 방문했을 때는 아직 30일 이내이므로 산정특례 5%가 적용될 수 있습니다.
• 하지만 시술일로부터 30일이 경과한 뒤 정기적으로 방문하는 심장내과 외래 진료비와 아스피린·스타틴 등 항혈전제 약값은 일반 건강보험 본인부담률(외래 30~60%)이 적용되어 입원 때보다 비용이 비싸게 느껴지는 것입니다. 

4. 환자가 공단에 따로 산정특례 신청서를 내야 하나요? (직권 청구 절차)

공단 방문 필요 없음! 병원 원무과에서 직권 처리

암 환자는 공단에 '산정특례 등록신청서'를 사전에 접수해야 등록증이 나오지만, 심장질환은 급박한 수술과 시술이 주를 이루기 때문에 환자가 공단 지사를 찾아갈 필요가 없습니다. 병원 원무과가 심장 수술·시술 기록과 상병코드를 확인하여 건강보험 청구 시 산정특례 코드(V192)를 넣어 5% 본인부담금으로 자동 계산해 영수증을 발행합니다. 

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1.스텐트를 2~3개 여러 개 넣으면 스텐트 가격도 전부 5%가 적용되나요?

네, 건강보험 급여 기준에 부합하면 모두 5%만 냅니다. 혈관 협착률이 70% 이상이거나 분지 혈관 병변 등 보건복지부 요양급여 인정 기준을 충족하여 삽입된 스텐트 치료재료대는 개당 약 150만~200만 원 선이지만, 산정특례가 적용되면 개당 약 7만~10만 원 안팎의 5% 본인부담금만 결제하시면 됩니다.

Q2.산정특례 5%로 감면받은 스텐트 시술비도 실손보험(실비) 청구가 되나요?

네, 정상 청구 가능합니다. 산정특례로 총 진료비가 감면되었더라도 환자가 실제로 병원에 납부한 급여 본인부담금(5%)과 비급여 치료재료대는 실손보험 입원의료비 약관(보통 80~90% 보상)에 따라 정상 환급됩니다. 또한 종수술비나 심뇌혈관 수술비 특약이 있다면 정액 수술비 보험금도 중복 수령됩니다.

Q3.나중에 스텐트 넣은 혈관이 다시 막혀 재시술을 받으면 특례가 또 나오나요?

네, 새로 30일 특례가 다시 적용됩니다. 과거에 스텐트 시술을 받아 30일 특례가 이미 끝났더라도, 수개월 또는 수년 뒤 다른 관상동맥이 막히거나 기존 스텐트 부위 재협착으로 인해 다시 입원하여 스텐트 시술이나 풍선확장술을 받는다면 그 재시술 시점을 기준으로 최대 30일의 산정특례 5%가 새롭게 적용됩니다.

핵심 요약 정리

구분	협심증 심장질환 산정특례 핵심 요약
특례 적용 조건	단순 약물 제외 ➔ 스텐트 삽입술·풍선확장술·우회술 시행 필수
급여 본인부담률	수술·시술 및 입원 급여 진료비 단 5%만 부담 (75% 감면)
법정 적용 기간	암(5년)과 달리 급성기 입원 기준 '최대 30일'만 적용
퇴원 후 외래	30일 경과 후 정기 외래 및 약값은 일반 본인부담률(30~60%) 환원
특례 제외 항목	1인실 병실료 차액, 2인실 입원료(50%), 특수 지혈제, 간병비

👉 표가 잘려 보일 경우 좌우로 밀어서 확인하세요.

📚 공식 참고자료 및 출처

• 국민건강보험법 시행령 제19조 (중증질환자 본인일부부담금 산정특례 고시)
• 보건복지부 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 (특정기호 V192 심장질환 수술·시술 급여 기준)
• 건강보험심사평가원 경피적 관상동맥중재술(PCI) 요양급여 인정 기준 지침

📌 안내사항: 본 글은 보건복지부의 공식 심장질환 산정특례 고시를 바탕으로 작성된 일반 정보성 의료 행정 가이드입니다. 환자의 관상동맥 협착 정도, 시행한 시술·수술의 급여 인정 여부, 입원 기간 및 비급여 치료재료 사용에 따라 실제 청구되는 진료비는 달라질 수 있으므로, 퇴원 수납 전 해당 병원 원무팀을 통해 정확한 산정특례 적용 여부를 확인하시기 바랍니다.

메디노트(MediNote)는 대학병원 원무과 10년 근무 경험을 바탕으로 복잡한 병원비, 건강보험, 산정특례 등 의료·복지 제도를 알기 쉽게 정리하는 정보 공간입니다.

※ 본 글은 일반 정보 제공용이며 법적·의학적 판단을 대신하지 않습니다. 병원별 기준 및 건강보험 정책에 따라 달라질 수 있으므로 내원 전 해당 병원이나 공공기관에 최종 확인하시기 바랍니다.